小動物疾病系統

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眼角膜潰瘍
作者
林中天
中文病名 眼角膜潰瘍
英文病名 Corneal ulcer, Ulcerative keratitis
疾病描述

一、疾病介紹
          造成角膜上皮缺損的角膜病變就稱為角膜潰瘍,潰瘍與發炎經常同時發生,因此角膜潰瘍又稱為潰瘍性的角膜炎(ulcerative keratitis)。
二、致病機轉
        正常的角膜上皮細胞會在眨眼的過程中剝落,並由正常的新生上皮細胞取代,角膜上皮的新生及表面保護機制能防止潰瘍的發生,潰瘍可以視為是角膜上皮保護缺乏 及角膜上皮剝落增加的結果。角膜的保護由淚膜及上下眼瞼/第三眼瞼提供。淚膜產生不足或停留時間過短經常與角膜潰瘍的發生有關。過度的磨損可以區分為內在 因素例如眼瞼睫毛位置或結構錯誤及外在因素如創傷及異物。
三、角膜潰瘍的種類
         角膜潰瘍依照深度及癒合時間區分為單純性及複雜性角膜潰瘍,單純性角膜潰瘍不侵犯角膜基質且在七天內癒合;角膜潰瘍侵犯基質或癒合時間超過一週就稱為複雜性角膜潰瘍。單純性角膜潰瘍的條件為急性發生及淺層(侵犯角膜上皮)。複雜性的角膜潰瘍分成以下三類
1.不癒合的角膜潰瘍(indolent ulcer)
因為上皮的基底層與基質貼合不良所致,淺層角膜潰瘍且邊緣有不貼合的角膜上皮,經常為慢性、淺層、非感染性,有輕微至中等程度的疼痛感,新生血管生長速度緩慢或不生長,常見於各品種老狗及各年齡的拳師狗,在貓與皰疹病毒感染有關。
2.感染性的角膜潰瘍
細菌或嗜中性球分泌的溶蛋白酶會造成角膜基質液化的溶化性角膜潰瘍經常侵犯角膜基質,呈現角膜融化的外觀,角膜潰瘍周圍的角膜呈現黃綠色,顯示有炎症細胞浸潤。
3.角膜潰瘍伴隨有睫毛倒插、異生睫毛、雙排睫毛、眼瞼內/外翻、淚膜分泌量或品質不良、貓泡疹病毒感染、眼瞼閉合不全、顏面神經麻痺或異物等潛在因素。
角 膜潰瘍依照程度的不同區分為角膜上皮缺損的淺層角膜潰瘍、角膜基質缺損的中層至深層角膜潰瘍、以及侵犯至彈力層甚至造成彈力層脫出 (descemetocele)的深層角膜潰瘍,深層角膜潰瘍可能導致角膜穿孔通常伴隨虹膜沾黏(iris synechia)或虹膜脫出(iris prolapse)
四、臨床症狀
        瞇眼、流淚、感染性眼分泌物

診斷方法

確診角膜潰瘍程度及病因的方式包括:1.淚水量測試(schirmer tear test)2.淚水品質測試(tear break up time)3.眨眼頻率及眼瞼閉合程度是否正常測試眼瞼反射4.檢查上下眼瞼/第三眼瞼睫毛及結膜構造5.螢光染色及顯微鏡裂隙燈檢查角膜潰瘍深度及範圍6.若懷疑潰瘍感染則需進行實驗室檢查:角膜棉棒採樣進行細菌培養或PCR分析。

治療方法

一、角膜潰瘍的治療準則 最重要的是要移除造成潰瘍的潛在原因,才能避免潰瘍的進展或復發,其次是使用局部點眼抗生素及散瞳劑及避免動物本身抓傷眼睛,有時候可以使用消炎止痛藥減輕不適感。1.抗生素雖然細菌感染並非造成角膜潰瘍的原發性因素,但角膜上皮缺損使角膜基質容易受到二次性細菌感染。三合一抗生素、polymyxinB及bacitracin/gramicidin)為良好的廣效性首選藥,點藥的頻率由病情的嚴重程度決定,角膜穿孔風險的動物不宜使用眼藥膏,因為藥膏進入眼前房會造成嚴重的肉芽腫性葡萄膜炎。出現感染的症狀時(基質缺損、白血球浸潤或角膜基質融化)、快速進展的角膜潰瘍、或對治療反應不佳時需要改變用藥。新型的氟奎諾酮類眼藥水效果較佳,對Pseudomonas spp.的效果特別好。有抗藥性病原時,需要培養進行敏感性試驗以選擇適當抗生素。2.散瞳劑刺激角膜神經會造成反射性的前葡萄膜炎,會造成動物的不適感,使用散瞳劑可以減輕不適感。1% atropine眼藥水是散瞳的情況一天使用1~3次,但須留意atropine會減少淚液的分泌,因此不能用於乾眼症的病畜。3.消炎止痛藥含類固醇的眼藥水不能用於角膜潰瘍的病畜,因為會使感染惡化及延遲角膜癒合,非類固醇性消炎藥也會延遲角膜癒合,使用時須特別留意。可以全身性給予非類固醇性消炎藥及類固醇性消炎藥,但長期使用可能減緩協助深層潰瘍癒合的角膜血管生長。<SPAN二、單純的淺層角膜潰瘍的治療移除病因,局部廣效性抗生素點眼治療,通常會在7天內癒合。三、深層角膜潰瘍或彈力層脫出的治療移除病因,給予廣效性抗生素每小時一次(前1~2天),若潰瘍深度大於角膜基質的1/2以上就需要進行手術修復,因為角膜基質再生的程度有限,且生長速度緩慢,經常需要纖維血管浸潤以協助癒合,這個過程可來自本身角膜邊緣的深層血管(需要數週的時間)或是由手術結膜瓣提供。結膜瓣的功能:1.機械性的協助受損變薄的角膜。2.持續提供血漿(含有抗膠原酶及生長因子)3.提供纖維母細胞協助角膜基質膠原再生4.全身性抗生素給予至角膜潰瘍區域四、不癒合的角膜潰瘍 廣效性抗生素治療一週以確認角膜表面無菌才能進行角膜清創,清除貼合不良的角膜上皮,清創前先點局部麻醉藥,以無菌棉棒進行角膜清創,不癒合角膜潰瘍周圍的上皮很容易用棉棒移除,有時清創的區域可以接近角膜邊緣暴露出廣泛的角膜潰瘍區域。 棉棒角膜清創後在深度鎮靜或全身麻醉下進行方格狀/點狀角膜切開,製造新的傷口提供角膜癒合的環境,25G針在角膜潰瘍區域畫方格,範圍從正常角膜跨越角膜潰瘍區域至另一側的正常角膜,深度不超過基質的1/4厚度。術後給予一滴1% atropine可以有效控制反射性的葡萄膜炎。可以選擇性的放置隱形眼鏡或暫時性的眼瞼縫合以保護角膜及促進角膜上皮貼合。若10~14天後角膜上皮仍未癒合則需要再次進行清創。方格狀/點狀角膜切開不可以使用在貓,因為會導致壞死性角膜炎。

預防控制方法

造成角膜潰瘍的因素眾多,治療角膜潰瘍的同時,需要移出造成角膜潰瘍的原因,避免角膜潰瘍復發。

相關圖片 深層角膜基質潰瘍伴隨全面性角膜水腫,有深層角膜新生血管及白血球浸潤,眼內積膿。(林中天教授提供)
Close深層角膜基質潰瘍伴隨全面性角膜水腫,有深層角膜新生血管及白血球浸潤,眼內積膿。(林中天教授提供)

深層角膜基質潰瘍伴隨全面性角膜水腫,有深層角膜新生血管及白血球浸潤,眼內積膿。(林中天教授提供)


以螢光染色染descemetocele,這張圖是在動物進行結膜瓣手術前拍攝。(林中天教授提供)
Close以螢光染色染descemetocele,這張圖是在動物進行結膜瓣手術前拍攝。(林中天教授提供)

以螢光染色染descemetocele,這張圖是在動物進行結膜瓣手術前拍攝。(林中天教授提供)


不癒合的角膜潰瘍,可以見到角膜潰瘍邊緣的螢光染劑呈霧狀散開沒有明顯的邊緣。(林中天教授提供)
Close不癒合的角膜潰瘍,可以見到角膜潰瘍邊緣的螢光染劑呈霧狀散開沒有明顯的邊緣。(林中天教授提供)

不癒合的角膜潰瘍,可以見到角膜潰瘍邊緣的螢光染劑呈霧狀散開沒有明顯的邊緣。(林中天教授提供)


參考文獻

1.Maggs DJ, Miller PE, and Ofri R. Slatter’s fundamentals of veterinary ophthalmology, 4th edition, 2008.
2.林中天 (2007) 實用犬貓眼睛疾病與保健手冊. 台北藝軒出版社。
3.劉振軒、林中天、林永昌、楊清文 (2007) 犬疾病診斷與防治指引. 國立台灣大學獸醫學系、國立中興大學獸醫學院、行政院農委會動植物防疫檢疫局共同出版。

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