小動物疾病系統

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貓之慢性腎衰竭
作者
許如瑩;賴政宏;鄭豐邦
中文病名 貓之慢性腎衰竭
英文病名 Chronic Renal Failure in Cats
疾病描述

血液中之尿素、肌酸酐或非蛋白氮上升時稱為氮血症( Azotemia ),氮血症的嚴重程度導致臨床症狀出現時則稱為尿毒症(Uremia)[17],而當雙側腎臟失去其四分之三的工作能力時便可稱做腎衰竭[22]。腎衰竭可分為急性及慢性兩種病程。急性腎衰竭通常起因於腎臟缺血缺氧或接觸具腎毒性物質,而使腎元中代謝旺盛的近端小管及亨利氏環的上皮細胞受損,造成腎功能突然下降,在移除致病因子後可能恢復正常。而慢性腎衰竭則是指腎臟的損害已持續至少三個月以上,受損的區域遍及整個腎元,且不具恢復性,最後會由纖維結締組織取代形成end - stage kidney[11],代表腎臟已經完全沒有濃縮過濾尿液的功能了。慢性腎衰竭分級,目前根據 international renal interest society分為四級,主要是根據血中的creatinine濃度來區分,這個分級也被認為和存活時間有關[17]。

病因:
造成慢性腎衰竭的原因在先天性方面有,例如阿比西尼亞貓和東方短毛貓較常見的類澱粉沉著症,以及在波斯貓和喜瑪拉雅貓較常見的多囊腎疾病。後天造成慢性腎衰竭的因子有各種感染,例如細菌性感染、leptospirosis或feline infectious peritonitis等都可能造成腎臟慢性受損。其他像是免疫複合物沉積在絲球體,lymphosarcoma、renal cell carcinoma、nephroblastoma等腫瘤">腫瘤。另外急性腎衰竭的病程減緩後也可能變成慢性腎衰竭。腎結石造成的雙側水腎,副甲狀腺亢進導致高血鈣沉積在腎臟,或是自發性的慢性腎衰竭等等[17]。

臨床症狀:
根據2010年的危險因子調查,在診斷出慢性腎衰竭前的一年常可見多喝多尿多渴的症狀,尿量增加,或是有下泌尿道疾病,頻繁嘔吐,食慾下降,減少乾飼料的攝食量,毛髮狀況變差,黏膜蒼白,肌肉無力,疲倦,不明原因的體重下降等。這些也常是慢性腎衰竭病患在就診時表現出的臨床症狀[14]。

診斷方法

慢性腎衰竭的診斷可依據以下幾點,在病史及主訴上會有先前臨床症狀中提到的各種問題。理學檢查下可發現惡病質、脫水、心跳加快、心雜音或呼吸急促。血檢值顯示貧血,BUN、creatinine、磷離子上升、鈣離子上升或下降、鉀離子下降及代謝性酸血症。尿檢可見低比重尿及蛋白尿。放射線及超音波則用來判斷腎臟的大小及形狀,可能有單側或雙側腎臟縮小[2],也可用來排除是否有泌囊腎等問題。常見的併發症則有胃腸問題、動脈高壓、副甲狀腺機能亢進、營養不良等[17]。

治療方法

嘔吐是慢性腎衰竭常見的胃腸道臨床症狀,成因為血中的尿素經代謝形成氨刺激胃腸道黏膜受損[12]。此外胃分泌的gastrin有40%藉腎臟代謝,當腎臟受損無法代謝時,gastrin濃度上升會刺激大量胃酸分泌,引起尿毒性胃炎、潰瘍及嘔吐,間接造成食慾下降[10]。另有研究顯示腎臟病患者血清中leptin濃度上升也跟食慾不振有關[6]。治療上給予胃乳Oxein,其成分Oxethazaine可抑制胃酸分泌,減緩胃部不適,鋁鹽則可保護胃黏膜。       慢性腎衰竭患者在紅血球生成素分泌不足、紅血球壽命減短及長期食欲不振導致營養不良之狀態下,常有正球正染性貧血發生,血容比明顯下降,白血球及血小板的生成作用多維持正常[7]。治療上確保一定的營養攝取,因腎衰竭貓隻通常會厭食,可給予Pilian改善食慾,另外補充Vitamin B 群及銅鐵離子,以改善營養不良造成的造血因子不足,當PCV低於20%時可以給予皮下施打紅血球生成素。紅血球生成素分為短效型和長效型,短效型先給予高劑量每周三次,當PCV高於35%時改給低劑量每周兩次。長效型則是每周每一次。可能造成的副作用如下:產生anti-rHuEPO抗體引發更嚴重的貧血,造血過多導致高血壓及鐵離子不足等,使用時須給予鐵劑提供造血原料,監控血壓及PCV至食慾恢復才停止[16]。研究指出施打rHuEPO使紅血球、網織球、血紅素濃度及血容比上升,對食慾、精神及體重等生理狀況有不等程度改善[8]。另有研究顯示使用recombinant adeno-associated virus vector來攜帶貓隻紅血球生成素基因,以肌肉注射給予,可促進血容比上升,避免因使用rHuEPO產生抗體引發貧血[4]。      鈣磷不平衡也是慢性腎衰竭常見問題。血中磷離子由腎臟排除,當絲球體過濾率下降時導致血磷上升,促使副甲狀腺分泌副甲狀腺素,造成繼發性副甲狀腺亢進,骨骼中的鈣質被釋出使血鈣上升。且血磷抑制Vitamin D3活化成calcitriol,Calcitriol能促進腸道及腎小管吸收鈣,故Calcitriol減少時,血鈣跟著下降而形成低血鈣症[13]。但有研究指出,在早期腎衰竭,由於副甲狀腺素作用從骨骼中抽取鈣質,血鈣值可能維持正常[9]。且由於calcitriol濃度下降,骨骼對於副甲狀腺作用會產生抗性,使鈣離子對副甲狀腺素分泌之負回饋作用所需濃度提高,故鈣離子也可能會升高[15]。高血磷在人常造成皮膚搔癢和結膜炎,而其導致的副甲狀腺亢進使骨骼中的鈣質被釋出,引發腎性骨營養不良,血鈣上升則容造成軟組織轉移性鈣化,但此狀況在狗貓的慢性腎衰竭中卻很少見[3]。主要治療方式為輸液療法加速磷離子排除,並搭配飲食控制,給予腎臟處方飼料減少磷之攝取。胃乳Oxein®內含的氫氧化鋁也可與胃腸道中的磷離子結合,以減少磷吸收。      因測量儀器方式不同,貓之高血壓被定義為動脈收縮壓 >141-185 mm Hg不等。有66 %貓隻罹患慢性腎衰竭時會有高血壓症狀出現[21],如嗜眠、恍惚、失明、抽蓄等腦部受損之神經症狀,及視網膜出血和心室肥大等[20]。一般在人和狗,腎臟病和高血壓之關係可經由renin - angiotensin - aldosterone system確立,然而在貓,此系統仍具有爭議性,故ACE inhibitor治療效果不佳[19]。可以給予抗高血壓的藥物例如 hydralazine 它具有血管舒張的作用,所以可以達到降低血壓的目的。      通常慢性腎衰竭病患有多尿現象,如果沒有適當補充水分很容易造成脫水,但部分病例有CT水腫發生。推測造成過多水份滯留於體中的原因如下 (1)腎臟受損使過濾率下降而減少尿液生成(2)血壓升高使水分回流受阻(3)腎實質血流量下降刺激renin - angiotensin - aldosterone system使鈉離子滯留進而引發水份滯留(4)蛋白尿使體內蛋白質不足,形成低蛋白血症,血漿膠體滲透壓降低,水分擴散到組織中[1]。另外慢性腎衰竭病患多接受輸液治療,若輸液速率過快也可能造成CT水腫。治療上給予利尿劑並調降輸液速率。判斷病貓是否有多渴多尿的症狀可根據以下正常數值來看,貓隻所需飲水量為60 ml/kg/day,排尿量為1-2 ml/h/kg,多尿定義以一隻五公斤貓來說,為超過250ml/day。輸液速率正常為40-60 ml/kg/day。      慢性腎衰竭貓常有厭食狀況。故盡量選擇低蛋白質,低磷且適口性好之食物並做到飲食多樣化來刺激食欲。且食物中要含豐富的必須氨基酸、維生素和抗氧化劑。一般的腎臟處方食品都有良好的營養設計,或是用處方罐頭。與乾糧相比,處方罐頭含水分多,口感也比較好。若貓隻食慾真的很差就要以針筒餵食管被動餵飼,以確保一定進食量。搭配給予食慾促進劑後仍無食慾,則須考慮裝置鼻胃管強迫餵食 [18]。      在透析治療上,有腹膜透析和血液透析兩種,但因貓隻體型過小,無法使用人之血液透析機器,故以腹膜透析為主。使用的危險可能有因感染而造成腹膜炎,過度的透析造成低白蛋白血症及低氯血症,或是透析管阻塞及透析液滲出到皮下等問題。      預後評估上,當鈣磷乘積超過72時死亡率便提高[5]。此外血清中creatinine、磷及尿素濃度增加,尿中蛋白質和creatinine比率上升,血紅素及血容比下降和白血球上升,都代表腎臟存活時間較短[14]。對輸液治療的反應也可用於評估預後。

預防控制方法

貓之慢性腎衰竭多為年老貓之自發性疾病,在預防控制上較為困難,但仍須以長期飲食控制為主,使用低磷低蛋白處方飼料,並每天攝取足夠水分已達控制目的。

相關圖片 Fig. 1 放射線檢查-雙側腎臟輕微縮小 (許如瑩)
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Fig. 1 放射線檢查-雙側腎臟輕微縮小 (許如瑩)


Fig. 2 超音波檢查-左側腎臟偏小(許如瑩)
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Fig. 2 超音波檢查-左側腎臟偏小(許如瑩)


Fig. 3超音波檢查-右側腎臟偏小(許如瑩)
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Fig. 3超音波檢查-右側腎臟偏小(許如瑩)


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