小動物疾病系統

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皮膚腫瘤
作者
張仕杰
中文病名 皮膚腫瘤
英文病名 Cutaneous Tumors
疾病描述

疾病介紹
    皮膚腫瘤為犬最常被發現的腫瘤,發生率約佔所有腫瘤的三分之一。在貓,則為淋巴系統腫瘤之外第二好發(約占四分之一)的腫瘤類別。相對於貓的50至65%為惡性,狗原發的皮膚及皮下腫瘤約有20至40%為惡性的。轉移來的腫瘤亦好發於皮膚及皮下組織,尤其以貓肺臟腫瘤最常見皮膚轉移。皮膚腫瘤可分為上皮來源、間質來源、黑色素及圓形細胞腫瘤,大部分的皮膚腫瘤都可再依其惡性特徵進行組織學分類。即便是相同來源的腫瘤,在貓和狗的臨床表現及惡性程度亦會不同。整體而言,皮膚腫瘤多發生於老年犬且無性別傾向,但有些特定類別的腫瘤則具有品種特異性,研究指出純種犬發生惡性腫瘤的機率高於混種犬。

致病機轉
    皮膚腫瘤的病因大多尚未確定。大部分皮膚腫瘤為多因子所造成,僅有少數腫瘤由特定病因造成。目前認為,物理因素(放射線或熱創傷)、遺傳、內分泌、疫苗、病毒及免疫狀態亦會影響皮膚腫瘤的發展。物理因素包括長期日曬引起的皮膚病,有可能導致犬表皮的血管瘤、血管肉瘤和鱗狀上皮細胞癌以及貓的鱗狀上皮細胞癌發生率升高。病毒因子包括犬貓皮膚的乳突瘤病毒可能會誘導部分皮膚腫瘤的發生,如年輕犬的鱗狀上皮乳突瘤病(疣)、老年犬乳突瘤病、色素沉著性乳突瘤病及犬皮膚鱗狀上皮細胞癌。貓白血病病毒與皮膚型淋巴瘤的發展亦有相關;經由實驗發現貓肉瘤病毒亦可能誘導惡性黑色素瘤的發生。遺傳分子因素包括抗腫瘤基因表現異常、顯性性狀改變、訊息傳導改變及端粒酶表現的轉變等原因,已部分被證實與犬貓皮膚腫瘤有關。

臨床症狀
    皮膚腫瘤通常會在為病犬貓進行健康檢查及梳理時才發現,良性腫瘤大多具有生長緩慢、界線清楚、觸診可游離及無至少量炎症反應的特性。反之,惡性腫瘤多為生長快速並固著於下方組織、表面常見潰瘍、與周圍組織界線不明顯,甚至有侵犯淋巴管及血管的可能。

腫瘤樣病灶 Tumor-like lesions
     犬貓最常見的皮膚腫瘤樣的病灶為表皮囊腫(cutaneous cysts),表皮囊腫可能為先天性或後天造成,外觀可見單發或多發,觸感柔軟至堅實,內含角質或毛髮結構,若內容物外漏則可能引發繼發的炎症反應。

    結節性真皮纖維化病(nodular dermatofibrosis)是一少見的腫瘤樣病灶,局限於中年德國狼犬的遺傳性疾病。病犬於頭、四肢及軀幹常可見多發結節樣病灶,進展至後期通常可見潰瘍甚至跛行。大多數病例會同時併發雙側腎臟囊腫,而後進展成具有轉移風險的囊狀腺癌。

    其他常見腫瘤樣病灶包含角化病(keratosis、keratitis)、黃瘤(xanthoma)、鈣質沉著病(calcinosis cutis)及黏液沉著病,以上病變皆須依靠組織病理學檢查來區別。汗腺囊腫亦為犬常見的腫瘤樣病灶。

上皮來源腫瘤 Epithelial tumors
    乳突瘤(papilloma)為犬常見的皮膚腫瘤,在貓則較為罕見。外觀可見向外突出且呈花菜樣,表面常見潰瘍。發生於年輕犬的乳突瘤多與病毒有關,具傳染性,潛伏期為三十天,免疫功能正常犬的病灶可於三個月內自行消退。發生於老年犬的乳突瘤病因則尚未定論,一般認為與病毒較無關聯。

    鱗狀上皮細胞癌 (squamous cell carcinoma, SCC)發生率約占犬皮膚腫瘤的5%,好發於無色素沉著之皮膚、爪床、四肢、肛門及陰囊處,好發品種為大麥町犬、米格魯犬、惠比特犬及白英格蘭鬥牛梗,平均發生年齡為8歲。發生於體側及腹部皮膚的SCC通常具備高局部侵犯性及低轉移率的特性。貓SCC發生率則佔皮膚腫瘤的15%,好發於鼻頭、眼皮及耳翼及毛髮覆蓋稀疏的皮膚,貓約有30%發生於顏面部,平均發生年齡為12歲。貓臉部SCC通常具局部侵犯性,侵犯程度會隨著臨床分期的增加而增加。轉移通常發生於疾病後期。貓SCC 有另一亞型,又稱多中心型原位鱗狀上皮細胞,為腫瘤前驅病灶,發生於毛髮覆蓋完整且色素沉著的皮膚,外觀亦會脫毛、脫屑、出血及疼痛,通常發生於老貓。SCC可能為增生型或糜爛型病灶,增生型外觀呈堅實斑塊樣至花菜樣,表面常見潰爛。糜爛型病灶的皮膚會於病程初期結痂,而後發展為深層潰瘍,常見於貓。

    基底細胞腫瘤(basal cell tumor, BCT)包含基底細胞瘤、基底細胞上皮瘤及基底細胞癌,為貓最常發生的皮膚腫瘤(15-26%),發生年齡平均10至11歲齡。在犬的發生率則較低(4-12%),好發於中老年犬(6-9歲齡)。多發生於頭、頸及肩胛部的皮膚。大多數BCT為生長緩慢的良性腫瘤,理學檢查可見團塊表面毛髮稀疏,觸感堅實且固著於表皮。

    皮脂腺腫瘤(sebaceous gland tumor)的種類依發生頻率由高到低分別為皮脂腺增生、皮脂腺上皮瘤、皮脂腺瘤及皮脂腺癌,為犬最常發生之皮膚腫瘤(7.9%)。皮脂腺增生及皮脂腺瘤具有類似的臨床特性及表現,好發於迷你雪納瑞犬、米格魯犬、貴賓犬及可卡獵犬,團塊可能為單發或多發,直徑大多小於一公分,外觀則為疣狀或花菜樣,常因舔咬或摩擦而出現傷口。皮脂腺上皮瘤多發生於頭部,好發於雄性犬,好發品種為西施犬、拉薩犬及哈士奇犬等。皮脂腺癌在犬貓昃少見的皮脂腺惡性腫瘤,具有低度的轉移率及復發率。

    汗腺腫瘤(sweat gland tumor)可能源自於泌離腺或汗管腺。汗管腺腫瘤相當罕見且僅發生於掌墊。泌離線腫瘤在犬亦為少見(2%),又以泌離腺癌為主。泌離線腫瘤好發於老犬(9歲),通常單發且觸感堅實,半數外觀可見潰瘍。有一定程度的淋巴管侵犯率(25%),但少見遠端轉移;在貓,良性泌離線瘤外觀少見潰瘍,觸感柔軟成囊樣。貓泌離線癌的觸感則較為堅實,會出現更嚴重的潰瘍及炎症反應。

    表皮內角化上皮瘤(intracutaneous cornifying epithelioma, ICE)的來源為毛囊的上皮組織,可為單發或多發病灶,多發病灶通常只發生在極地犬種,發生原因與遺傳因子有關。團塊外觀可見中央凹陷成孔狀,內包含角質及毛髮結構,內容物外漏至周圍組織亦會造成繼發性的炎症反應。

    毛髮基質腫瘤(hair matrix tumor)的種類依發生頻率由高到低分別為毛囊母細胞瘤(trichoblastoma)、毛上皮瘤( trichoepithelioma)以及毛基質瘤( pilomatrixoma),另外兩種罕見的腫瘤有毛鞘瘤(tricholemmomas)和毛囊瘤(trichofolliculomas)。毛髮腫瘤在犬發生率約為5%,在貓則較為罕見(1%)。整體而言,毛髮腫瘤大多為良性腫瘤(除了惡性毛基質瘤及惡性毛上皮瘤),和大部分皮膚腫瘤一樣,外觀常見脫毛及潰瘍。毛上皮瘤好發於老犬,發生位置多在背部腰椎處及外胸區域。

黑色素瘤 Melanotic tumors
    黑色素細胞及黑色素母細胞來源的腫瘤約佔犬皮膚腫瘤5至7%,好發於老年犬(平均9歲齡),以深膚色的犬種的發生率較高。貓的黑色素類腫瘤的發生率則為0.8至2.7%,同樣以老貓好發(10-12歲齡)。此類腫瘤發生於皮膚約有85%為良性的黑色素細胞瘤,發生於口腔、皮黏膜交界處(眼皮)以及半數發生於爪床的黑色素類腫瘤則為惡性。黑色素細胞瘤外觀通常呈深色,直徑小於2公分且界線明顯;惡性黑色素瘤通常生長快速且大於2公分。
 

診斷方法

病史紀錄及理學檢查在診斷皮膚腫瘤時尤其重要,病史需包含病灶發現時間、生長速度、病灶外觀是否改變、旅遊史、搔抓與否、治療史及反應;理學檢查則需紀錄團塊大小、位置、觸感以及周圍組織反應(固著或潰瘍)。以上資訊可提供檢查者病患腫瘤類型可能的診斷方向,然而仍需依靠細胞學檢查及組織學生檢採樣作確診。

     皮膚腫瘤大多可藉由細胞學檢查得知腫瘤來源。上皮來源腫瘤通常可見細胞聚集成團;間質來源腫瘤細胞間界線不明顯,細胞型態呈梭狀、衛星狀、單尾狀或彗星狀;圓形細胞來源腫瘤可見細胞各自離散且界線明顯;黑色素樣腫瘤則可見混雜型態的細胞相及墨綠色的質內顆粒。來源分類後可再依細胞型態、細胞多型性及大小不一、質染色性及內容物、核質比、核多型性及大小不一、核仁大小及型態、有絲分裂套數等進行確診或協助制訂治療計畫。

    由術前組織生採樣或術後組織病理學檢查來決定惡性程度及侵犯性,對於腫瘤的治療選擇及預後評估相當重要。分化不良的腫瘤可利用免疫組織化學染色做來源分類。分子診斷技術在動物皮膚腫瘤也日益重要。除了原發腫瘤的診斷,淺表回流的淋巴結及遠端臟器的影響對於預後也相當重要,因此腫大的淺表淋巴結需進行細胞學採樣。依腫瘤類別的不同,有時需要其他的輔助診斷工具,如惡性黑色素瘤需搭配胸腹腔放射線學檢查,淋巴癌則需做骨髓影響的評估。
 

治療方法

皮膚腫瘤的治療取決於腫瘤類別、原發位置、有無近端及遠端轉移、臨床表現及病患整體狀況;若僅有局部病灶,則以腫瘤大小及位置對治療的影響最為重要。

    手術切除是皮膚腫瘤最常選擇的治療方式。切除後造成復發或轉移的原因,大多是因為缺乏足夠的切創距離,因此若是以完整切除為目的手術,開放創口要比殘留腫瘤細胞較佳。此外,切除後仍需搭配組織學檢查來判斷切除是否完整。當較大的惡性腫瘤發生於四肢且判斷無足夠的切創距離時,如肥大細胞瘤或軟組織肉瘤,截肢須納入治療考量範圍。減積手術適用在位於鼻頭、耳翼、眼瞼、嘴唇或肛門周圍區域的小體積且低侵犯性的腫瘤,亦可用於高麻醉風險的年老動物。減積手術並無足夠切創範圍,因此可搭配放療輔佐治療。

    放射線療法可作為皮膚腫瘤主要的治療方式,亦能於術前或術後輔助治療,但其花費較高且所需時間較長(3到5星期);化學療法可作為腫瘤的局部控制,或以靜脈給予方式治療高復發及高轉移率的腫瘤,然而除了皮膚型淋巴瘤及肥大細胞瘤等少數腫瘤,化療對於皮膚腫瘤的實際治療效果所知仍有限;其他療法如高熱療法、雷射、光療法、腫瘤內注射carboplatin及合成視黃酸,使用在某些特定腫瘤上都有相當的療效。

    腫瘤樣病灶中,表皮囊腫以手術方式切除通常預後良好。結節性真皮纖維化病目前並無有效的治療方式,僅在美觀需求或皮膚團塊生長位置影響正常機能時進行手術切除。

    上皮來源腫瘤中,年輕犬之乳突瘤通常無需治療即可自行消散,除非影響咀嚼功能才需手術介入。生物反應調節劑如levamisole、thiabendazole或wart vaccine效果通常較差。老年犬的乳突瘤以手術切除預後通常良好。鱗狀上皮細胞癌手術切除的成功率取決於臨床分期及腫瘤位置,一般而言耳翼及眼瞼的SCC預後較鼻頭佳。放療、高熱療法及光動力療法的治療效果亦與臨床分期有關。雖然單獨使用化療控制SCC通常效果較差,但在惡性程度較高的SCC術後搭配使用仍有一定的控制效果,此外,腫瘤內注射carbopaltin亦是治療的選擇之一。Piroxicam可用於犬SCC 的控制,但用於貓則效果較差。基底細胞腫瘤手術切除預後良好並少見轉移及復發。減積手術及光療法可考慮使用於小於1公分的BCT。患有皮脂腺增生的犬約有10%於手術切除後於其他部位出現相似病灶。然而上皮癌的侵犯性較強,因此需要較大範圍的切除。汗腺腫瘤手術切除為常用的治療選項,無法切除的團塊以放射線治療以及轉移病患的術後化療,在治療效果上目前未完全確定。表皮內角化上皮瘤單發團塊可選擇以手術切除。減積手術則可用於多發病灶。多發病灶曾有長期使用合成視黃酸治療ICE達到完全消退的病例。毛囊腫瘤局部病灶在手術切除後大多預後良好。

    有關黑色素瘤,品種、發生位置、組織學特性是決定預後的重要指標,杜賓犬及迷你雪納瑞發生的黑色素類腫瘤通常為惡性;發生於口腔及皮黏膜交界處亦較惡性;組織學下淋巴管侵犯或是分化程度都與預後有關。手術切除是局部控制團塊的治療首選。由於惡性黑色素瘤在狗的轉移率約為30至75%,貓則為5%至50%,其他治療選項包括放療、腫瘤內注射含鉑化療藥物、高熱療法以及光療法等效果皆不彰,僅有coarse fraction radiotherapy出現良好的局部控制。因為全身性化療來控制黑色素瘤轉移及散布的能力較差,因此有數種針對黑色素瘤的療法已被提出,如提升免疫監控能力、免疫調節和針對腫瘤表現的分子技術的療法。
 

預防控制方法
相關圖片 <p>發生於前肢足墊之皮膚鱗狀上皮細胞癌之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>
Close<p>發生於前肢足墊之皮膚鱗狀上皮細胞癌之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>

<p>發生於前肢足墊之皮膚鱗狀上皮細胞癌之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>


<p>發生於前肢趾頭皮膚之惡性黑色素瘤之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>
Close<p>發生於前肢趾頭皮膚之惡性黑色素瘤之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>

<p>發生於前肢趾頭皮膚之惡性黑色素瘤之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>


<p>全身皮膚多發之皮脂腺上皮瘤及腺瘤之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>
Close<p>全身皮膚多發之皮脂腺上皮瘤及腺瘤之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>

<p>全身皮膚多發之皮脂腺上皮瘤及腺瘤之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>


<p>發生於趾頭皮膚之皮脂腺腺癌之外觀(箭頭),腫大的膝膕淋巴結經組織病理學確認為已轉移(張仕杰教授提供)。<br />
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Close<p>發生於趾頭皮膚之皮脂腺腺癌之外觀(箭頭),腫大的膝膕淋巴結經組織病理學確認為已轉移(張仕杰教授提供)。<br />
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<p>發生於趾頭皮膚之皮脂腺腺癌之外觀(箭頭),腫大的膝膕淋巴結經組織病理學確認為已轉移(張仕杰教授提供)。<br /> &nbsp;</p>


<p>發生於頭部皮膚之毛囊胚細胞瘤經剃除周圍毛髮後之外觀(箭頭),已出現淺表潰瘍灶 (張仕杰教授提供)。<br />
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Close<p>發生於頭部皮膚之毛囊胚細胞瘤經剃除周圍毛髮後之外觀(箭頭),已出現淺表潰瘍灶 (張仕杰教授提供)。<br />
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<p>發生於頭部皮膚之毛囊胚細胞瘤經剃除周圍毛髮後之外觀(箭頭),已出現淺表潰瘍灶 (張仕杰教授提供)。<br /> &nbsp;</p>


<p>皮膚泌離腺腺瘤經局部剃除毛髮後之外觀(箭頭),但該團塊原己無毛髮覆蓋(張仕杰教授提供)。</p>
Close<p>皮膚泌離腺腺瘤經局部剃除毛髮後之外觀(箭頭),但該團塊原己無毛髮覆蓋(張仕杰教授提供)。</p>

<p>皮膚泌離腺腺瘤經局部剃除毛髮後之外觀(箭頭),但該團塊原己無毛髮覆蓋(張仕杰教授提供)。</p>


<p>皮膚毛囊囊腫經剃除毛髮後之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>
Close<p>皮膚毛囊囊腫經剃除毛髮後之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>

<p>皮膚毛囊囊腫經剃除毛髮後之外觀(箭頭)(張仕杰教授提供)。</p>


<p>發生於乳頭旁之皮膚膠原痣經剃除毛髮後之外觀(箭頭),但該團塊原己無毛髮覆蓋(張仕杰教授提供)。</p>
Close<p>發生於乳頭旁之皮膚膠原痣經剃除毛髮後之外觀(箭頭),但該團塊原己無毛髮覆蓋(張仕杰教授提供)。</p>

<p>發生於乳頭旁之皮膚膠原痣經剃除毛髮後之外觀(箭頭),但該團塊原己無毛髮覆蓋(張仕杰教授提供)。</p>


參考文獻

1. Tyler, R.D., Cowell, R.L., Meinkoth, J.H., 2008. Cutaneous and Subcutaneous Lesions. In: Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, Third Ed, Mosby Elsevier, St. Louis, MO, USA, pp. 89-102.
2. Goldschmidt, M.H., Hendrick, M.J., 2002. Tumors of the skin and soft tissue. In: Meuten, D.J., Ed. Tumors in domestic animals. Fourth Ed. Blackwell, IA, USA. pp. 45-84.
3. Turek, M.M., Withrow, S.J., 2007. Cancer of the Gastrointestinal Tract. In: Withrow, S.J., Vail, D.M., Ed. Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, Fourth Ed, Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA, pp. 375-393.

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